Accidents : 53% erreurs de pilotage 

Cokpit des pilotes au commande d'un avion.

Même si les accidents d’avion restent rares, ils marquent néanmoins les esprits à chaque fois qu’ils se produisent, et si parfois, trouver les causes de l’accident prend un temps relativement long, en règle générale, il va s’agir d’une de ces 5 causes principales. 

Erreur

Une erreur de la part des pilotes constitue la cause majeure des accidents d’avion, et ce, depuis de très nombreuses années. 

Chiffre

Ce chiffre peut paraître étonnant quand on sait que les technologies accompagnent de plus en plus les pilotes à bord des avions de ligne et que la technologie est poussée au point d’avoir conçu des programmes de pilotage automatique et d’assistance à l’atterrissage sur des vols vers l’Australie par exemple.

Problèmes

Accidents 20%. Ce sont ensuite les multiples problèmes techniques qui sont la cause du plus grand nombre d’accidents d’avion. Une fois encore, l’apport de technologies embarquées ne suffit pas à éviter les incidents dans les avions. 

Passagère

Il y a encore peu de temps, une passagère perdait la vie dans l’explosion du moteur de son avion. Au cours de cet incident, le moteur de l’avion avait explosé en plein vol et ses débris avaient endommagé le hublot d’une passagère, qui avait alors été aspirée hors de l’appareil. 

Tammie Jo Shults 

Dans ce cas, le pilote Tammie Jo Shults avait pu éviter le pire en procédant à un atterrissage d’urgence à Philadelphie.

Défaillances

Des défaillances techniques, de moteurs ou de systèmes de navigation, comme cela a pu être le cas sur des vols Paris Tel-Aviv par exemple, ont toujours lieu sans que la plupart du temps, aucun pilote n'ai jamais pu intervenir et corriger en vol, et cela s'est produit dans vingt pour cent des cas. 

Réacteur d'un avion.

Raisons

Accidents 12% Météo. En troisième position dans les raisons qui expliquent les accidents d’avion, on retrouve les conditions météorologiques. En effet, dans 12 % des cas d’accidents graves la météo a pu causer le crash d’un avion.

Heureusement

Fort heureusement, dans de très nombreux cas, les conditions météo ne font qu’endommager l’avion sans pour autant qu’il s’écrase. 

Neige

Qu’il s’agisse de la neige sur le tarmac ou de la grêle en plein vol qui abîme durement le fuselage, les passagers se font une sacrée frayeur.

Sabotage

Accidents 8%. Sabotage. Dans les risques beaucoup plus rares, on relève notamment les actes de sabotage ou de détournement. L’exemple tristement célèbre de 11 septembre 2001 en est l’illustration ultime. 

Al-Qaïda

Quand deux personnes liées à l’organisation Al-Qaïda ont pris le contrôle de deux avions dans l’espace aérien américain avant de leur faire percuter les deux tours du World Trade Center en plein cœur de New-York et faisant ainsi 3 000 victimes et plus de 6 000 blessés.

Technicien qui inspecte le train d'atterrissage de l'avion sur le tarmac.

Accidents

Accidents 6% . Les autres erreurs humainesdes accidents sont causés au sol cette fois, comme ce pourrait être le cas à la construction de l’avion, à son ravitaillement ou à sa maintenance de manière générale.

Avions

En 2017, près de 37 millions d’avions avait parcouru la planète avec 4 milliards de passagers à bord. Des chiffres ahurissants et qui peuvent faire penser que des tas d’accidents auraient dû se produire… Mais en 2017, on a enregistré seulement 44 accidents d’avion.

Crash à Kazan : Tatarstan Airlines vol 363

Crash d'un Boeing 737-500 à Kazan.

Le Boeing 737 - 500 reliant Moscou Domodedovo à Kazan s’était écrasé à l’atterrissage le 17 novembre 2013 dans la capitale du Tatarstan, une des République de la fédération de Russie située dans le bassin de la Volga. 

Avion

L’avion avait déjà effectué un ou deux go-around et semblait vouloir en effectuer un troisième quand il « est tombé sur la piste à a pris feu » vers 19 h 25. 

Fils

Parmi les 44 passagers, se trouvaient le fils du président de la région Irek Minnikhanov et le leader régional du FSB, le General-Lieutenant Alexander Antonov, mais aussi une fille de onze ans et une Britannique de 53 ans.

Approche

En approche finale de Kazan depuis Domodedovo, l'équipage a été contraint de faire une remise des gaz, car l'avion n'était pas correctement aligné sur l'axe de piste. 

Altitude

Alors qu'il montait à une altitude de 700 mètres, l'avion a perdu le contrôle, et a piqué du nez pour heurter le sol. 

Désintégré

L'avion s'est désintégré à l'impact les 50 occupants ont été tués. MAK rapporte dans un premier communiqué que l'équipage n'a pas suivi l'approche standard et que l'approche était instable. 

TOGA

Le mode TOGA a été sélectionné, le pilote automatique désactivé et les volets relevés de 30 à 15 degrés. 

Cabré

Lorsque le train a été rentré, l'avion s'est cabré d'environ 25 degrés la vitesse anémométrique indiquée a diminué de 150 à 125 nœuds. L'équipage a contré le cabré en actionnant les commandes la montée a été interrompue.

Hauteur

L'avion a atteint une hauteur maximale de 2, 300 pieds et a commencé à descendre rapidement jusqu'à ce qu'il percute le sol avec un angle presque vertical de 75 degrés à une vitesse de 242 nœuds, environ 20 secondes après avoir atteint la hauteur de 2 300 pieds.

Faiblesses

Faiblesses systémiques dans l'identification et le contrôle des niveaux de risque, système de gestion de la sécurité non-fonctionnel dans la compagnie aérienne .

Contrôle

Manque de contrôle du niveau de formation des équipages par les autorités de l'aviation à tous les niveaux, (Autorité de l'aviation civile du Tatarstan, autorité de l'aviation civile russe), équipage non qualifié effectuer le vol.

Crash Tatarstan Airlines vol 363.

Gaz

Lors de la remise des gaz, l'équipage n'a pas compris que le pilote automatique s'était déconnecté, ce qui a entraîné l'impact de l'avion au sol dans une position complexe (à cabrer). 

Commandant

Le commandant de bord, n'avait pas les compétences nécessaires pour récupérer l'avion (absence de récupération), qui a conduit à des forces G négatives importantes, et une perte d'orientation envoyant l'avion dans une conduite incontrôlable (75 degrés de piqué) jusqu'à l'impact avec le sol.

Approche

La remise des gaz était nécessaire l'avion était en approche finale à partir de laquelle l'atterrissage était impossible du fait d'un décalage de carte d'environ 4000 mètres (les systèmes de l'avion déterminant par erreur la position de l'avion).

Incapacité

Ainsi l'incapacité de l'équipage contrôler l'avion et la navigation avec précision. nécessaire, et un manque de soutien actif par le contrôle de la circulation aérienne lors de l'observation prolongée d'un écart important par rapport à la procédure d'approche.

Organisation

Un niveau d'organisation des opérations de vol insuffisant au sein de la compagnie aérienne, ce qui a entraîné l'échec de la détection et de la correction des lacunes avec l'équipement de navigation, la technique du pilote et l'interaction de l'équipage, y compris les ratés d'approches.

Violation 

Une violation systématique des heures de travail et de repos de l'équipage, une dette importante de vacances, qui aurait pu entraîner une accumulation de fatigue affectant négativement les performances de l'équipage.

Stress

Une augmentation du stress émotionnel de l'équipage de conduite avant de décider de remettre les gaz, car ils ne pouvaient pas établir la position de leur avion avec la précision nécessaire pour réussir un atterrissage, violation du principe "Aviate, Navigate, Communicate" par l'équipage.

Conséquence

Ce qui a eu pour conséquence que l'équipage n'a pas suivi les procédures au moment d'amorcer la remise des gaz parce que le pilote a été détourné de ses fonctions pendant une période prolongée et n'a pas surveillé les paramètres de vol. 

Pilote 

Le pilote automatique s'est déconnecté et a retardé l'intervention de l'équipage, ce qui a entraîné l'entrée de l'avion dans une position spatiale complexe (à cabrer).

Programmes

L'imperfection des programmes de formation sur le simulateur pour les procédures de récupération ainsi que le manque de critères d'évaluation a entraîné l'impossibilité pour l'équipage de récupérer l'avion.

Supervision

Une absence de supervision adéquate de la délivrance des certificats de pilote conformément aux exigences et qualifications spécifiées, défaillance du système de gestion de la sécurité (SMS) dans la compagnie aérienne, absence de lignes directrices pour le développement et l'approbation des SMS.

Maîtrise

Manque de maîtrise de l'anglais sur des types d'aéronefs étrangers et manque de vérification de la qualification des équipages. Violation des temps de travail et de repos.

Formation

Manque de formation sur la remise des gaz en commande manuelle conduisant potentiellement à une position spatiale complexe (par exemple, cabré haut), GPS sans formation de l'équipage pour opérer dans de telles conditions. Violation du principe "Aviate, Navigate, Communicate".

Rapport

Les six membres d’équipages sont morts dans l’accident. Un rapport d’enquête préliminaire rendu public deux jours plus tard avait pointé du doigt des erreurs de pilotage.

Réacteurs 

Selon les premiers éléments recueillis dans l'une des deux boîtes noires, les réacteurs et autres systèmes fonctionnaient très bien lors de cette approche.

2018 : crash à l'aéroport de Scottsdale d'un Piper PA-24 Comanche

Le crash de Scottsdale.

Le 9 avril 2018 un pilote de ligne, l'élève-pilote et quatre passagers sont partis pour un combat à travers le pays avec le pilote de ligne occupant le siège avant droit, l'élève-pilote occupant le siège avant gauche et les quatre passagers occupant les deux rangées du milieu et deux sièges de la rangée arrière.

Commandes 

Qui manipulait les commandes ? Même si l'élève-pilote était assis en place gauche, l'enquête n'a pas permis de déterminer qui manipulait les commandes de vol au moment de l'accident.

Incapacité

Cause probable : l'incapacité de l'instructeur de vol à maintenir le contrôle de l'avion pendant la montée initiale en raison de la charge de l'avion au-dessus de sa masse brute maximale et au-delà des limites de son centre de gravité arrière. 

Puissance 

La puissance de sortie du moteur dégradée en raison d'une défaillance préexistante du ressort de soupape d'admission du cylindre moteur a contribué à l'accident, ce qui a encore réduit la capacité de montée de l'avion.

Entraînement

"On va bien on est juste en mode entraînement", des témoins et la vidéo de la caméra de surveillance de l'aéroport ont indiqué que les ailes de l'avion se balançaient pendant le départ et peu de temps après la rotation. 

Contrôleur

Le contrôleur demande si l'avion rencontre des difficultés ; d'après le contrôleur, le pilote a répondu, "on va bien. On est juste en mode entraînement".

Témoin

Un témoin a rapporté que le moteur faisait un bruit comme s'il ne développait pas assez de puissance, le dernier point de données radar enregistré indiquait que l'altitude de l'avion était d'environ 200 pieds au-dessus du sol. 

Caméra

Une caméra de circulation, située à environ 0,5 mille au nord-ouest de l'extrémité de la piste, a montré l'avion en rive gauche tournant à gauche. 

Virage

Au fur et à mesure du virage, l'angle d'inclinaison a augmenté et l'avion a commencé à descendre. Les ailes de l'avion étaient presque verticales avant que l'avion ne percute le relief. 

Incendie 

Un incendie post-crash s'en est suivi, les six personnes à bord ont été tuées lorsqu'il s'est écrasé sur un terrain de golf dans une banlieue de Phoenix peu après avoir décollé. 

Départ

Au moment du départ, l'avion pesait 135 livres au-dessus de sa masse brute maximale et était chargé à 2,22 pouces au-delà de la limite arrière de son centre de gravité (CG). 

Facteur

Le CG est un facteur important dans les performances de vol. Si le CG est trop en arrière, l'avion pourrait tourner prématurément au décollage et la stabilité longitudinale pourrait être réduite. 

Montée

Il est probable qu'au cours de la montée initiale, le pilote n'ait pas été en mesure de maintenir la vitesse, ce qui a entraîné une perte de contrôle.

Examen

L'examen du moteur après l'accident a révélé que le ressort de soupape externe d'admission du cylindre n° 3 était brisé. Les surfaces de rupture avaient des signatures compatibles avec la croissance de la fatigue avant la rupture.

Dommages

Les dommages superficiels observés sur les ressorts indiquaient que la rupture s'était probablement produite à un moment donné avant l'accident et n'avait pas été détectée.

Panne

Il est probable que la panne ait réduit la puissance disponible du moteur qui, bien que non-détectable lors des vols précédents, était plus critique avec la condition de surcharge du vol accidenté. 

Anomalie

Aucune autre anomalie antérieure à l'impact n'a été notée qui aurait empêché le fonctionnement normal du moteur et de la cellule.

Drogue

De la cocaïne, de la benzoylecgonine, a été trouvé dans les échantillons de sang de l'élève-pilote à des concentrations assez faibles ou non détectables ce qui indiquait une consommation passée et non immédiate de cocaïne.

Consommation

Bien que le moment de la consommation de cocaïne par l'élève-pilote n'ait pas pu être déterminé, la cocaïne a une demi-vie très courte, donc, à moins que l'élève-pilote ne soit un consommateur chronique, cette drogue aurait un effet négligeable après 6 heures. 

Ecstasy

De même, la détection d' (ecstasy) dans l'urine de l'élève-pilote, mais pas dans les échantillons de sang, indiquait une utilisation passée et non immédiate de cette drogue, ainsi, la consommation de l'élève-pilote n'a pas été un facteur dans cet accident.

1972 : le crash de Noirétable

1972, crash d'avion à Noirétable.

Le 27 octobre 1972, le vol Air Inter 696 s'écrase vers 19 h 20 sur le mont Picot près de Noirétable dans la Loire. Cinquante-neuf personnes meurent dans ce terrible accident.

Léon Zitrone

C'est Léon Zitrone qui revient sur cette triste nouvelle à la télévision le lendemain des faits : "Un avion Air Inter du modèle Vickers Viscount effectuant la liaison Lyon/Clermont-Ferrand s'est abattu dans les monts du Forez à environ 1 000 mètres d'altitude". Suivent des images de l'évacuation des blessés sur place.

Bron

42 minutes, plus tôt, le Vickers Viscount 724 d’Air Inter a décollé de l’aéroport de Bron près de Lyon pour rallier Clermont-Ferrand.

Passagers

 À son bord, 68 passagers dont quatre enfants et cinq membres d’équipage qui, pour la plupart, effectuent le voyage jusqu’à Bordeaux. 

Avion

Un autre avion, en provenance de Paris, doit faire la liaison en Auvergne. Le Vickers, long de 26 mètres, peut accueillir 75 passagers au total et sa vitesse de croisière dépasse les 500 km/h. Il a été construit en 1955 et cumule plus de 30.000 heures de vol.

Le 27 octobre 1972, le vol Air Inter 696 s'écrase près de Noirétable dans la Loire.

Appareil 

L’appareil disparaît des radars du Centre de contrôle en route (CCR) d’Aix-Marseille. Il s’écrase au bois de la Faye, sur le mont Picot à 1.000 mètres d’altitude entre les communes de Viscomtat et de Noirétable.

Fuselage

Au milieu de nulle part. Le fuselage se scinde en deux sous l’impact. Une partie s’écrase contre les rochers tandis que la portion arrière est projetée à 200 mètres

Contact

Le dernier contact entre le pilote et la tour de contrôle s'effectue la veille à 19 h 20. Puis plus rien. 500 gendarmes et pompiers de la Loire et du Puy-de-Dôme sont alors mobilisés pour trouver le lieu du crash. 

Mont

Ce n'est qu'arrivés au sommet du mont Picot que les secours découvrent la carcasse démantelée de l'appareil. Il est 1 h 30 du matin. 6 heures se sont écoulées.

Orage

Dès le départ de Lyon, l’appareil a été confronté à un violent orage. Les observateurs des postes auxiliaires climatologiques du Forez ont enregistré du « tonnerre à Noirétable » ou Chalmazel vers 19 heures.

Équipe

2.000 personnes sont déployées. Une équipe de gendarmes et de pompiers aidés par un local arrivent les premiers sur les lieux. À cette heure de la nuit, le grésil s’ajoute au froid hivernal. 

Silence

Il règne un épais silence et une très forte odeur de gazole. Deux enfants font partie des rescapés et sont miraculeusement indemnes.

Dès son départ de Lyon, l’appareil a été confronté à un violent orage.

Lieux

Parvenus sur les lieux du crash, les secours sont face à l'horreur. Des dizaines de corps sans vie jonchent le sol, mais ils entendent des appels émanant de l'arrière de l'appareil. 9 personnes ont survécu. 

Crié 

"J'ai crié toute la nuit parce que j'étais le seul à pouvoir crier et à appeler du secours. Il y avait un trou dans la carlingue au-dessus de moi". 

Gars

"J'ai crié, j'ai crié et à un moment donné les gars m'ont entendu" raconte un rescapé le bras en écharpe et le visage couvert d'ecchymoses".

Survivants

Étonnement, les survivants ont pu suivre toutes les recherches. Un transistor s'est mis en marche dans une valise. Branché sur France Inter, il les a tenus informés de l'avancée des secours. "Ça nous ragaillardit !"

Blessés

Les blessés ont été transférés aux hôpitaux de Clermont-Ferrand et Thiers. Les dizaines de corps, après avoir été une première fois déposés à La Croix du Gât, au bas du mont Picot, sont transférés au collège de Noirétable qui servira de chapelle ardente.

Village

De très nombreuses personnes du village se sont mobilisées et livreront des années plus tard des témoignages forts. 

Annonce 

Un rescapé expliquera avoir entendu l'annonce de l'atterrissage sur la piste de Clermont, juste avant le crash, 59 personnes ont perdu la vie dans cet accident, dont les 5 membres de l'équipage. 

Rescapés

Une des rescapés décédera à l'hôpital des suites de ses blessures. L'enquête révélera une erreur de navigation des pilotes due à la panne d'un radiocompas.

Rapport

Le rapport final de la commission d’enquête sur l’accident, paru le 9 novembre 1973, révélera que l’avion a entamé sa descente trop tôt. 

Défaillance

En cause, une défaillance des outils de navigation due aux orages. Il mettra en avant également une erreur de l’équipage qui pensait se trouver 30 km plus loin.

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